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行政许可授权委托书

　　行政许可授权委托书

　　委托人：

　　地 址：

　　法定代表人： 职务： 联系电话：

　　受委托人：

　　地 址：

　　法定代表人： 职务： 联系电话：

　　代理人姓名： 性别： 职务： 联系电话：

　　委托权限：

　　委托期限： 年 月 日至 年 月 日

　　委 托 人： 受委托人：

　　(公章) (公章)

　　年 月 日 年 月 日